お申込書ダウンロード

特別養護老人ホームの入所申し込みにつきましては、お手数をおかけしますが、次の3様式にご記入ください。
入所申込書は「施設様式」と「岐阜県指定様式」の両方に、ご記入ください。
調査票は「岐阜県指定様式」に、ご担当のケアマネジャーに記載をご依頼ください。
入院中の場合は、医療機関の相談員等にご依頼ください。
いずれも難しい場合は、地域包括支援センター職員にご依頼ください。
ショートステイのご利用につきましては、ご担当のケアマネジャーもしくは、当施設までご連絡ください。

• 喜久寿苑 入所申込書
• 岐阜県指定 入所申込書
• 岐阜県指定 調査票